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L'assurance maladie : du régime obligatoire à l'assurance santé

RÉSEAUX ASSURANCE - RÉSEAUX ASSURANCE

Niveau : Maîtrise

Durée : 2 jours

Code web : ASSURMALADIE

Prix net de taxes : 1390 €

Montant sur lequel il n'est pas appliqué de TVA.
(Prestation de formation professionnelle continue exonérée de TVA)

Protection Sociale obligatoire

  • Ouverture des droits
  • Bénéficiaires : la notion d'ayant droit
    • Cas particuliers des enfants
    • Cas particuliers des concubins
  • Garanties
  • Taux de remboursement et techniques de remboursement
    • Spécificités de la maternité
    • Cures thermales

​Protection Sociale complémentaire

  • De l'individuelle aux collectives
  • Rappel : Code du Travail, Conventions Collectives et accord d'entreprise
  • Les différents intervenants : Assurances, Mutualité, Institutions, ...
    • Particularités juridiques
    • Rôles et missions : l'exemple des "fonds sociaux"

Éléments de fonctionnement du régime général

  • Rappels
    • Assujettissement
    • Immatriculation
    • Affiliation
    • Bénéficiaires
    • Conditions d’ouverture de droits
    • Principe de remboursement
  • Procédures de remboursement
    • Tiers payant
    • Entente préalable
  • Référentiels
    • Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)
    • Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)
    • Liste des Produits et Prestations (LPP)
    • Base de données des médicaments
    • Tarification A l’Activité (T2A) 
  • Interprétation d’un devis
  • Calcul des prestations (exercices)
    • Mécanismes de remboursement
    • Remboursements spécifiques : dentaire, optique

​Mécanismes des régimes complémentaires frais de santé

  • Mécanismes du contrat
    • Les obligations réciproques : les participants à l'acte d'assurance
    • Les intervenants au contrat : liens juridiques entre l'entreprise-souscripteur, le salarié-adhérent et l'assureur
    • Les personnes assurables
  • Vie du contrat
    • Souscription
    • Paiement des primes
    • Paiement des sinistres
    • Fin du contrat : résiliation ou radiation
    • Contrat responsable
    • Principe de remboursement
  • Bénéficiaires
  • Garanties
    • Modes d’expression
    • Calcul et comparatif de garanties (exercices)
  • Services particuliers aux clients
    • Tiers-payant
    • Assistance
    • Service Santéclair (aide au client, réseau de soins)
  • Établissement de devis
  • Procédures de gestion spécifiques
    • Télétransmission
    • Prise en charge
    • Devis
  • Sortie d’un contrat collectif à adhésion obligatoire
    • Conditions du maintien des garanties
    • Mise en place
  • Connaître les mécanismes de l’assurance santé
  • Calculer des remboursements de frais de soins du régime de base obligatoire
  • Comprendre l’articulation de ce régime avec les régimes complémentaires
  • Connaître les mécanismes d’élaboration des garanties des contrats complémentaires
  • Alternance d’exposés théoriques et de cas pratiques
  • Utilisation d’exercices de découverte des contrats utilisés et de leur application
  • Échanges de questions-réponses
  • Cas pratiques tirés du vécu de l’animateur

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