Ce module permet d’identifier les signaux de fraude, d’analyser un dossier et de décider des actions adaptées. Il apporte des outils concrets pour qualifier le risque, sécuriser le traitement et respecter les exigences réglementaires et de maîtrise des risques.
Cartographier les risques de fraude selon les produits, processus et points de vulnérabilité.
Identifier les signaux faibles et incohérences dans un dossier complexe.
Qualifier un soupçon de fraude selon une grille de risque.
Déterminer les actions de contrôle adaptées : analyse documentaire, recoupement, investigation, escalade.
Sécuriser la traçabilité du traitement et la constitution du dossier.
Articuler lutte contre la fraude, conformité, contrôle interne, protection des données et maîtrise du risque réputationnel.
Proposer des actions de prévention et d’amélioration du dispositif antifraude
Programme
Positionner la fraude dans le dispositif global de maîtrise des risques
• Fraude, abus, erreur, négligence : savoir distinguer les situations. • Enjeux pour l’assureur : pertes financières, conformité, image, relation client, contentieux. • Positionnement de la fraude dans le contrôle interne, la conformité, l’audit et la gestion des risques. • Rôle des acteurs : gestion, souscription, indemnisation, conformité, contrôle interne, direction juridique, managers. • Notion d’appétence au risque et seuils d’escalade.
Practical work
Exercice : cartographie rapide des zones de vulnérabilité dans un processus assurance.
Maîtriser les typologies avancées de fraude en assurance
• Fraude à la souscription. • Fraude au sinistre. • Fraude documentaire. • Fraude à l’identité. • Fraude interne. • Fraude organisée. • Fraude opportuniste et fraude structurée. • Montages complexes : multi contrats, fausses déclarations, réseaux, collusion, répétition de schémas.
Practical work
Exercice : Etablir une fiche typologie fraude avec indices, impacts et contrôles associés.
Détecter les signaux faibles dans les dossiers complexes
• Incohérences chronologiques. • Ruptures dans le comportement client. • Documents atypiques ou incohérents. • Déclarations imprécises ou évolutives. • Survenance rapide après souscription. • Multiplication des pièces justificatives ou refus de fournir certains éléments. • Recoupement d’informations internes et externes. • Apport des outils digitaux, bases de données, alertes et scoring.
Practical work
Cas pratique : analyse d’un dossier complet avec pièces, chronologie et éléments contradictoires.
Qualifier le risque de fraude
• Construire une grille de qualification : probabilité, impact, gravité, urgence. • Distinguer soupçon, alerte, suspicion fondée et fraude avérée. • Évaluer les impacts : financier, juridique, opérationnel, réputationnel, réglementaire. • Décider : poursuivre le traitement, demander des compléments, bloquer, escalader, transmettre. • Sécuriser la décision : objectivité, proportionnalité, non-discrimination, confidentialité.
Practical work
Exercice : Qualifier un risque de fraude grâce une grille.
Traiter un dossier suspect dans le respect des procédures
• Formaliser les constats. • Conserver les preuves et assurer la traçabilité. • Rédiger une note d’analyse factuelle. • Respecter les circuits d’escalade. • Coordonner gestion, conformité, juridique, contrôle interne et management. • Gérer la relation client en situation sensible. • Prévenir les erreurs de traitement : accusation prématurée, défaut de preuve, rupture de confidentialité.
Practical work
Mise en situation : rédaction d’une note d’escalade fraude à partir d’un dossier.
Intégrer la maîtrise des risques dans le dispositif antifraude
• Cartographie des risques de fraude. • Dispositifs de contrôle de premier, deuxième et troisième niveau. • Indicateurs de suivi : nombre d’alertes, taux de transformation, pertes évitées, délais de traitement, récurrence des schémas. • Plan d’actions correctives. • Retour d’expérience après cas avéré. • Culture antifraude et sensibilisation des équipes. • Articulation avec conformité, protection des données, LCB-FT lorsque pertinent, audit interne et contrôle permanent.
Practical work
Cas pratique : construire un mini-plan de maîtrise des risques fraude pour une activité donnée
Valérie, est spécialisée sur les Contentieux en droit des assurances et en droit bancaire.
Elle a été Responsable Juridique et Conformité au sein d’un Cabinet de courtage en Assurance, Déclarant Tracfin & Déléguée
aux données personnelles ( DPO).
Depuis 2017, elle est Chargée d’Enseignement en : Droit des Assurances, Droit Bancaire et Droit du Patrimoine auprès de
l’ENAss, IFPASS, en MASTER II, Management de l’Assurance, ERAGE ( formation continue des avocats – droit des assurances et
droit bancaire) . Facultés de Droit : Licence Professionnelle Banque, Assurance, Finance.
Elle écrit de nombreux articles dont pour les plus récentes : « La responsabilité du Banquier en cas de changement d’assurance
emprunteur », ouvrage collectif, LEXISNEXIS, sous la direction de Jérôme LASSERRE CAPDEVILLE. Elle écrit régulièrement pour
l’Argus de l’Assurance :notamment sur l’actualité de la jurisprudence en matière d’assurance emprunteur après la loi LEMOINE.
Pédagogie
Une première appréciation globale sous forme de QCM a lieu en amont de la formation pour estimer les attentes et niveaux des participants.
La pédagogie de cette formation s’appuie sur une large variété de situations d’apprentissage : cas pratiques, échanges, défis, études de cas, exercices, travaux en sous-groupes.
Chaque compétence est mesurée par des évaluations formatives (cas pratiques, exercices) tout au long de la formation.
Une évaluation sommative sous forme de QCM est organisée en fin de parcours pour mesurer les acquis de la formation.
Pré-requis
Connaître les bases de la gestion d’un contrat ou d’un sinistre en assurance.
Qualité
& Certification
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